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「なぜ診療所で訪問看護なのか」
 ふくろうクリニック等々力院長 山口 潔

当院は機能強化型在宅療養支援診療所、緩和ケア充実診療所として、世田谷区玉川地域の地域包括ケアシステムに関わっています。それは在宅訪問診療に限らず、地域での介護予防活動、外来やよろず相談室による早期発見や早期治療、通院困難者への往診、介護施設での治療・ケアや終末期医療など広範囲にわたります。

この度、ふくろうクリック等々力に併設して、訪問看護ステーションふくろう等々力を開設しました。当院の訪問看護の役割と、近隣の訪問看護ステーションとの連携について、当院が特に力を入れて取り組んでいる「在宅入院」、「アウトリーチ」、「非薬物療法」との関連を中心に考えを説明します。

まず高齢者では、入院関連機能障害が起こりやすいことが知られています。認知症の方の場合、それまでの生活の場から切り離される入院治療は、認知症の悪化、歩行障害、摂食・栄養障害を引き起こし、入院前より状態が悪化してしまう場合があります。そこで当院では、充実した往診体制や多くの携帯型医療機器を持つことで、肺炎や心不全急性増悪などの急性の疾患にかかっても、ご自宅やご施設にいながらにして、出来るだけ入院と同じ治療を行う方針をとっています。その結果高齢者、特に認知症の方の入院が避けられたケースが増えています。

また、末期がんで自宅で最期まで治療を受けたいという方も増えています。末期がんの方の在宅療養は日々病状が変わる場合もあり、医師の連日の訪問が必要になる場合もあります。また在宅で次々と新しい医療処置を開始する場合もあります。当院では、内科医、精神科医、緩和ケア認定看護師、薬剤師、臨床心理士、社会福祉士などがチームを組んで、在宅ホスピスケアに取り組んでいます。

このように今まで入院治療となっていた病状の方を、在宅で治療する新しい取り組みを「在宅入院」と呼んでいます。在宅で治療や緩和ケアを行うためには、同時に在宅で看護が行われる必要があります。急性の疾患や末期がんの看護は、一時的であり、しかも病状が短期間に変化するため、医師との直接の連携が容易な診療所の訪問看護師が看護を提供するのが良いと考えています。

認知症や精神疾患が疑われる場合、まずは外来を受診していただき、心理検査や画像検を行い診断をつけてから治療を開始するのが一般的です。しかし、そもそも認知症や精神疾患の方は病院に受診したがらないのが特徴です。その結果、診断が遅れ、困った事態になる方はいっぱいおられます。こういったケースは、区役所保健福祉課や地域包括支援センター(あんしんすこやかセンター)から依頼を受け、当院の医師がまず患者さんの元を訪れることで解決する場合があります。初めにきっかけを作り、関係性を築いた上で、治療へと進んでいくという形。これは精神科領域ではよく言われている「アウトリーチ」という考え方です。

初期認知症で通院困難となっている方のお困り事は、必ずしも医師の診療が受けられないことばかりではありません。多くの生活課題が未解決になっていることがあります。その際に、診療所の訪問看護師が生活課題のケアを開始し関係性築けると、地域包括ケアシステムと患者さんをつなぐ調整役になれる場合があります。介護保険サービスが安定するまで、医療保険の訪問看護を診療所の訪問看護師が提供するのが良いと考えています。

病気の治療において、お薬を飲むことよりも、日常の生活を維持することであったり、精神的に快適に過ごせることの方が重要である場合が多くあります。ケアやリハビリによって患者さんの状態が変わることはよくあります。医師としては、薬だけに頼るのではなく、「非薬物療法」の選択肢を持つことが大切と考えています。当院では非薬物療法のミッションとしてカウンセリングルーム(訪問心理療法にも対応)やデイホスピタルなど臨床心理士が中心に提供するケアを用意しています。慢性疾患のケアやリハビリテーションに関しては診療所の訪問看護師の役割は限られており、病状に応じて、地域のさまざまな訪問看護ステーションに所属している看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などと連携することが効果的です。

このように、診療所に併設されている訪問看護ステーションは、地域の訪問看護ステーションとは役割が異なります。当院は引き続き、患者さんや介護者さんの状態に応じて、玉川地域にある既存の訪問看護ステーションと連携しながら、訪問診療や外来を中心に玉川地域の地域包括ケアシステムを支えます。今後も、地域の皆様のご指導・ご支援をよろしくお願い申し上げます。